Både skolsköterskan och senare en läkare på akuten gjorde missbedömningar som gjorde att en 16-årig pojke blev tvungen att operera bort en testikel. Det som bedömdes som en infektion var i själva verket pungvred.
I mars i år gick den 16-åriga pojken till sin skolsköterska för att han hade ont i vänster testikel. Rådet blev att ändra klädstil och börja använda vidare byxor.
Två dagar senare gick samma kille till akuten eftersom han hade blivit sämre. Läkaren drog slutsatsen att det var en infektion, skrev ut antibiotika och bokade tid för återbesök en vecka senare.
Ytterligare några dagar senare fick en annan läkare höra om fallet och beställde tid för ultraljud. När det gjordes hade det gått tio dagar sedan pojkens första besök på vårdcentralen.
Undersökningen visade att det var pungvred (testistorsion) och testikeln opererades bort samma dag.
I den lex Maria anmälan som nu har gjorts sägs att testistorsion borde ha utretts direkt då pojken sökte akut eftersom det är en tydlig rutin och grundläggande regel vid sjukhuset vid den typen av smärta som pojken hade.
Vem som bär ansvaret för skolhälsovårdens felaktiga råd ska utredas.